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  • 醫保智能風控

    亞信數據AI醫保智能風控運營服務,按照“震懾、規范、引導、激勵”的理念,通過收集、整合多源異構數據(醫保數據、衛健數據、人口數據、位置與行為數據等),經由大數據交叉驗證和畫像,利用專家規則庫、人工智能引擎等手段全面精準識別欺詐、套取、濫用行為,協助醫保部門查處落地,對各類違規行為形成快速震懾,對醫藥服務機構和參保人行為進行引導和規范,同時引進激勵和懲戒機制,激發醫藥服務機構和參保人主動規范使用基金的積極性。

    精準定位違規案件
    以結果可執行為導向,精準定位醫?;鹗褂弥械母鞣N違約違規違法行為,減輕醫保部門的工作量。
    醫?;閷<翌檰柗?/div>
    亞信數據醫保專家根據醫保部門需求提供專家現場顧問、案件線索分析答疑等服務。
    事前事中提醒
    可根據監管需要,將監管關口前移到事前事中環節,通過提醒、攔截等手段對基金使用中的風險進行及時干預。
    基金運行風險態勢感知服務
    全面匯聚歸集人口健康、醫療、醫保結算等多源異構數據實時分析基金運行態勢動態,協助用戶提高基金監管針對性,及時化解各類基金支出風險。
    新型欺詐濫用浪費行為的監控識別
    新型違規風險智能識別引擎,將人口健康、醫療、醫保結算等多源異構數據與AI技術相結合,讓層出不窮的新型違規行為無處遁形。
    基金運行風險評估與咨詢服務
    亞信數據運營團隊由具有豐富實踐經驗的醫?;饘I人員與醫保研究頂尖專家構成,為用戶提供完整的基金運行情況評估與咨詢服務,可對當地的醫保政策規范、管理政策規范、基金支出實際情況、當地監管措施與人員情況進行系統性的評估,提供評估報告以及監管方案建議。

    業務架構

    服務優勢

    實現路徑

    • 第一步:正式簽約落地
      雙方簽訂框架協議,地方政府前期0投入;亞信啟動進場,進入服務落地準備階段,所有費用亞信單方面承擔。
    • 第二步:平臺匯聚數據
      基于現有城市平臺或協助建設區域醫療大數據平臺,匯聚本區域內所有醫?;讼嚓P數據??梢愿鶕闆r,提供免費的驗證性測試并出具報告。
    • 第三步:全面啟動服務
      雙方簽訂服務補充協議,明確根據成果收取服務費,沒有效果不收費的合作模式;同時亞信啟動多維度、智能化的風控探查引擎進行全面稽核監測,生成分析報告。
    • 第四步:按結果定費用
      結合全面稽核結果,配合監管部門進行違規處置、結果跟蹤,對使用效果進行評估,產生效果后才結算服務費用。

    典型案例

     

    在某市2020年打擊欺詐騙保專項治理“回頭看”行動中,亞信數據協助該市對抽取的20加醫療機構2020年的涉嫌欺詐醫?;鸬男袨檫M行專項治理,發現多家醫院存在九大類涉嫌騙取醫?;鸶唢L險行為。發現各類違規可疑線索涉及金額共計8292.31萬元,涉及就診數量共計32826人次。

     
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